Problemas comunes relacionados con la insulina, las bombas de insulina, los MCG y las tiras reactivas

ā€œCuando ya no pude seguir usando el seguro de mis padres, elegĆ­ un nuevo plan. No me habĆ­a dado cuenta de que ninguno de los planes que podĆ­a elegir tenĆ­a mi insulina cubierta a la tasa a la que estaba acostumbrado, estaba en un nivel superior, por lo que pagaba mĆ”s de mi bolsillo en la farmacia. Una vez que me di cuenta, encontrĆ© una insulina en un nivel inferior que me funcionó, por lo que los costos volvieron a lo que estaba acostumbrado. La comprensión de que las diferentes insulinas son tratadas de manera diferente por mi compaƱƭa de seguros me ayudó a hacer las preguntas correctas y a recibir un tratamiento que se adapta a mi condición mĆ©dica y a mi presupuesto.ā€
— Paciente con diabetes Tipo 1, Illinois

En esta sección hablaremos de:

Problemas frecuentes que pueden surgir con la insulina

  • Problemas de nivel: los planes de seguro agrupan los medicamentos en niveles de seguro mĆ©dico que determinan el acceso y el costo de los pacientes a las terapias. Puedes encontrar esta información en el ā€œformulario de medicamentosā€, una lista de medicamentos con cobertura y sus niveles asociados. Es importante saber que los planes de seguro no siempre cubren todas las insulinas disponibles, y es posible que la tuya no tenga cobertura. DeberĆ”s consultar el formulario para ver si la insulina tiene cobertura y, de ser asĆ­, en quĆ© nivel. Es importante verificarlo, ya que puede afectar no solo la cobertura, sino tambiĆ©n los costos de bolsillo. Generalmente, los niveles mĆ”s bajos incluyen genĆ©ricos o medicamentos de preferencia, y los niveles mĆ”s altos incluyen medicamentos que no son de preferencia o medicamentos de marca y terapias de especialidad. Los medicamentos de niveles mĆ”s bajos tambiĆ©n son mĆ”s razonables económicamente, con costos de bolsillo mĆ”s bajos que los medicamentos de niveles mĆ”s altos. La compaƱƭa de seguros puede cambiar el nivel en el que se encuentra el medicamento de un aƱo a otro. Si esto sucede, generalmente se te solicitarĆ” que pagues mĆ”s por el tratamiento. Si el acceso a la insulina de preferencia no tiene cobertura, debes solicitar una excepción. Consulta mĆ”s información y consejos en la sección ā€œCómo solicitar una excepciónā€.
  • Diferencia de costos por tipo de farmacia: muchas veces, los costos pueden variar segĆŗn cómo compres los medicamentos. AsegĆŗrate de comprender la diferencia en los costos de los pedidos por correo o las recetas de farmacia en persona o al por menor. Si prefieres recoger los medicamentos en una tienda al por menor, puede costarte un poco mĆ”s que si usaras una tienda de pedidos por correo. Si pagas mĆ”s de lo que tenĆ­as contemplado, podrĆ­as considerar buscar programas de descuento que puedan compensar los costos. Algunos fabricantes de medicamentos ofrecen programas de asistencia financiera que pueden ayudar con los copagos para las personas que necesitan ayuda para pagar su tratamiento y suministros. Cada programa tiene criterios especĆ­ficos que deben cumplirse para que una persona sea elegible para un programa de asistencia al paciente. Es mejor tener en cuenta que los programas de descuento pueden dar como resultado que la compra no se aplique al deducible del seguro mĆ©dico. Debido a que los costos probablemente disminuirĆ”n despuĆ©s de que se cumpla el deducible, es mejor considerar coordinar el momento de la compra con el momento en el que se haya alcanzado el deducible, de este modo el plan de seguro compensarĆ” mĆ”s de los costos.
  • Coordinar las necesidades de prescripción: diferentes personas usan cantidades variables de insulina. Por ejemplo, un vial de 1,000 unidades durarĆ” solo 20 dĆ­as para una persona que necesite 50 unidades por dĆ­a. En este caso, la persona necesitarĆ­a asegurarse de tener una receta de mĆ”s de un vial cada mes, para evitar pagar mĆŗltiples copagos por el valor de un mes de insulina. Para que la insulina sea asequible, asegĆŗrate de planificar con anticipación para tener suficientes suministros e insulina, especialmente para cubrirse en caso de que un vial se rompa. Habla con tu mĆ©dico para asegurarte de que la receta te brinde la cantidad adecuada para tus necesidades.

Problemas que pueden surgir comĆŗnmente con las tiras reactivas

Lƭmite de cantidad: algunos planes de seguro mƩdico limitan la cantidad de tiras reactivas que puedes recibir durante un perƭodo de tiempo especƭfico. Puedes averiguarlo al verificar en dos lugares:

El formulario del plan

Y

La póliza específica relacionada con suministros de medición

Asegúrate de verificar las Ôreas que hablan de los niveles y los costos asociados y determina si los costos difieren en pedidos por correo o en persona. Incluso si hay un límite, a veces es posible recibir mÔs tiras para manejar la condición médica al solicitar una excepción. Al solicitar una excepción, deberÔs documentar la cantidad de tiras reactivas que has estado utilizando.

Problemas que pueden surgir comĆŗnmente con la bomba de insulina

Requisito de apegarse a los criterios del plan: si actualmente no estÔs usando una bomba de insulina, las compañías de seguros generalmente te exigirÔn que cumplas con ciertos criterios antes de cubrir el costo de una bomba de insulina. Esto puede implicar que tu médico complete una autorización previa o un formulario de precertificación, que incluirÔ evidencia de la necesidad médica de una bomba de insulina: la frecuencia de las mediciones necesarias o tus niveles de hemoglobina A1c (HbA1C). Consulta la Sección 2 para mÔs información. AdemÔs, las compañías de seguros pueden exigir que para algunos tipos de bombas, como los nuevos sistemas de pÔncreas artificiales, los pacientes deben usar una bomba sin una función avanzada durante un período de tiempo antes de cambiar a la bomba mÔs compleja o avanzada. En este caso, es posible que tu médico necesite proporcionar detalles del uso anterior de la bomba antes de que recibas cobertura. Las bombas de insulina tienen cobertura en una sección especial del plan de seguro conocida como la sección de equipo médico duradero. Asegúrate de revisar esta sección para asegurarte de cumplir con los criterios necesarios para recibir cobertura, y para ver si hay marcas específicas que estÔn cubiertas. Si no estÔs seguro de cómo estÔ cubierta la bomba, llama a la compañía de seguros para solicitar una aclaración.

Diferencias con las bombas de parche: las bombas de parche, (como el Omnipod®) que son desechables, pueden tener cobertura por el beneficio de farmacia del plan de seguro o el beneficio de equipo médico duradero. Dado que la cobertura para estas categorías de beneficios puede diferir, asegúrate de revisar los documentos del plan para comprender los criterios de cobertura y los costos asociados.

Suministros de la bomba: la cobertura y los costos pueden variar con los suministros (depósitos y sets de infusión) incluidos en el plan. Muchos planes te permiten hacer pedidos al fabricante, pero no todos lo hacen. Estos detalles se pueden encontrar en la sección de equipo médico duradero o en el beneficio de farmacia en el documento de póliza del plan.

La compañía que fabrica la bomba de insulina también puede ayudarte a explorar cualquier dificultad del seguro que encuentres. Llamar al número principal de servicio al cliente (generalmente impreso en la parte posterior de la bomba de insulina) puede ponerte en contacto con una persona que esté familiarizada con tu cuenta y proveedor de seguros. Consulta la sección de Ayuda con tu receta de diabetes y los costos de insulina para mÔs información.

Problemas de seguro que pueden surgir comĆŗnmente con el medidor continuo de glucosa (MCG)

  • Requisito de apegarse a los criterios del plan: de forma similar a las bombas de insulina, si actualmente no estĆ”s utilizando un MCG pero quieres que tenga cobertura, es posible que debas cumplir ciertos criterios. PodrĆ­a incluir una autorización previa o certificación previa. Cuando realizas una solicitud, es Ćŗtil incluir evidencia de que un MCG es una necesidad mĆ©dica para ti. Destacar la frecuencia de las mediciones o alcanzar ciertos niveles de HbA1c podrĆ­an ayudar a que la solicitud sea exitosa. Consulta la sección 2 para mĆ”s información
  • Suministros del MCG: la cobertura y los costos pueden variar con cada MCG y los sensores asociados incluidos en el plan de seguro. Muchos planes te permiten hacer pedidos al fabricante o distribuidor, pero no todos lo hacen. Estos detalles se pueden encontrar en la sección de equipo mĆ©dico duradero o en el beneficio de farmacia en el documento de póliza del plan.

Verifica si el plan cubre un MCG y revisa los criterios que deberÔs cumplir para obtener esa cobertura. AdemÔs, verifica si puedes determinar los costos que serÔs responsable de pagar. Consulta el ejemplo de carta de apelaciones y excepciones que se proporciona en las secciones posteriores de esta guía. Si solicitas una autorización previa, generalmente hay formularios estÔndar de la compañía de seguro médico que deberÔs completar.

La compañía que fabrica el MCG también puede ayudarte a explorar cualquier dificultad que encuentres con el seguro. Llamar al número principal de servicio al cliente puede ponerte en contacto con una persona que esté familiarizada con tu cuenta y proveedor de seguros. Consulta la sección de Ayuda con tu receta de diabetes y los costos de insulina para mÔs información.

Una Ćŗltima nota importante

ā€œNunca me di cuenta de que cada compaƱƭa de seguros y cada plan son muy diferentes. Sus contratos realmente determinan mucho de lo que cubren, especialmente cuando se trata de un dispositivo o tratamiento especĆ­fico. Una vez que lo entendĆ­, tuvo mĆ”s sentido el por quĆ© una aseguradora le daba cobertura a un MCG, pero cuando cambiĆ© de trabajo, mi seguro le dio cobertura a otra marca. Me puse en contacto con el fabricante y pude tener acceso al colaborar directamente con ellosā€.
– Paciente con diabetes Tipo 1, Texas

Si tienes dificultades para acceder al tratamiento o dispositivo de preferencia, puede ser el resultado de los acuerdos y contratos que el plan de seguro mĆ©dico tiene con fabricantes especĆ­ficos. Cada compaƱƭa de seguros tiene contratos con ciertos fabricantes, y estos contratos pueden tener una amplia influencia en lo que puedes acceder. Puede afectar la ubicación en el nivel de formulario de los medicamentos, el precio del plan, los costos o la marca especĆ­fica que tiene cobertura. Por lo tanto, puedes recibir un rechazo de cobertura para el tratamiento. Si descubres que el rechazo es especĆ­fico para tu marca en particular de bomba, MCG o insulina, mientras que otras marcas estĆ”n cubiertas, esto probablemente se deba a un acuerdo de contratación. En este caso, puedes solicitar una excepción que requerirĆ” que el plan cubra tu opción de preferencia. Encuentra mĆ”s información y consejos Ćŗtiles en la sección ā€œCómo solicitar una excepciónā€.

LA ALIANZA JDRF – BEYOND TYPE 1

Encuentra mĆ”s información sobre nuestros aliados en JDRF aquĆ­. Presentado por la Alianza JDRF – Beyond Type 1