Problemas comunes relacionados con la insulina, las bombas de insulina, los MCG y las tiras reactivas
āCuando ya no pude seguir usando el seguro de mis padres, elegĆ un nuevo plan. No me habĆa dado cuenta de que ninguno de los planes que podĆa elegir tenĆa mi insulina cubierta a la tasa a la que estaba acostumbrado, estaba en un nivel superior, por lo que pagaba mĆ”s de mi bolsillo en la farmacia. Una vez que me di cuenta, encontrĆ© una insulina en un nivel inferior que me funcionó, por lo que los costos volvieron a lo que estaba acostumbrado. La comprensión de que las diferentes insulinas son tratadas de manera diferente por mi compaƱĆa de seguros me ayudó a hacer las preguntas correctas y a recibir un tratamiento que se adapta a mi condición mĆ©dica y a mi presupuesto.ā
ā Paciente con diabetes Tipo 1, Illinois
En esta sección hablaremos de:
- Problemas que pueden surgir comĆŗnmente con el costo de la insulina
- Problemas que pueden surgir comĆŗnmente con las tiras reactivas
- Problemas que pueden surgir comĆŗnmente con la bomba de insulina
- Problemas que pueden surgir comĆŗnmente con el Monitor Continuo de Glucosa (MCG)
Problemas frecuentes que pueden surgir con la insulina
- Problemas de nivel: los planes de seguro agrupan los medicamentos en niveles de seguro mĆ©dico que determinan el acceso y el costo de los pacientes a las terapias. Puedes encontrar esta información en el āformulario de medicamentosā, una lista de medicamentos con cobertura y sus niveles asociados. Es importante saber que los planes de seguro no siempre cubren todas las insulinas disponibles, y es posible que la tuya no tenga cobertura. DeberĆ”s consultar el formulario para ver si la insulina tiene cobertura y, de ser asĆ, en quĆ© nivel. Es importante verificarlo, ya que puede afectar no solo la cobertura, sino tambiĆ©n los costos de bolsillo. Generalmente, los niveles mĆ”s bajos incluyen genĆ©ricos o medicamentos de preferencia, y los niveles mĆ”s altos incluyen medicamentos que no son de preferencia o medicamentos de marca y terapias de especialidad. Los medicamentos de niveles mĆ”s bajos tambiĆ©n son mĆ”s razonables económicamente, con costos de bolsillo mĆ”s bajos que los medicamentos de niveles mĆ”s altos. La compaƱĆa de seguros puede cambiar el nivel en el que se encuentra el medicamento de un aƱo a otro. Si esto sucede, generalmente se te solicitarĆ” que pagues mĆ”s por el tratamiento. Si el acceso a la insulina de preferencia no tiene cobertura, debes solicitar una excepción. Consulta mĆ”s información y consejos en la sección āCómo solicitar una excepciónā.
- Diferencia de costos por tipo de farmacia: muchas veces, los costos pueden variar segĆŗn cómo compres los medicamentos. AsegĆŗrate de comprender la diferencia en los costos de los pedidos por correo o las recetas de farmacia en persona o al por menor. Si prefieres recoger los medicamentos en una tienda al por menor, puede costarte un poco mĆ”s que si usaras una tienda de pedidos por correo. Si pagas mĆ”s de lo que tenĆas contemplado, podrĆas considerar buscar programas de descuento que puedan compensar los costos. Algunos fabricantes de medicamentos ofrecen programas de asistencia financiera que pueden ayudar con los copagos para las personas que necesitan ayuda para pagar su tratamiento y suministros. Cada programa tiene criterios especĆficos que deben cumplirse para que una persona sea elegible para un programa de asistencia al paciente. Es mejor tener en cuenta que los programas de descuento pueden dar como resultado que la compra no se aplique al deducible del seguro mĆ©dico. Debido a que los costos probablemente disminuirĆ”n despuĆ©s de que se cumpla el deducible, es mejor considerar coordinar el momento de la compra con el momento en el que se haya alcanzado el deducible, de este modo el plan de seguro compensarĆ” mĆ”s de los costos.
- Coordinar las necesidades de prescripción: diferentes personas usan cantidades variables de insulina. Por ejemplo, un vial de 1,000 unidades durarĆ” solo 20 dĆas para una persona que necesite 50 unidades por dĆa. En este caso, la persona necesitarĆa asegurarse de tener una receta de mĆ”s de un vial cada mes, para evitar pagar mĆŗltiples copagos por el valor de un mes de insulina. Para que la insulina sea asequible, asegĆŗrate de planificar con anticipación para tener suficientes suministros e insulina, especialmente para cubrirse en caso de que un vial se rompa. Habla con tu mĆ©dico para asegurarte de que la receta te brinde la cantidad adecuada para tus necesidades.
Problemas que pueden surgir comĆŗnmente con las tiras reactivas
LĆmite de cantidad: algunos planes de seguro mĆ©dico limitan la cantidad de tiras reactivas que puedes recibir durante un perĆodo de tiempo especĆfico. Puedes averiguarlo al verificar en dos lugares:
El formulario del plan
Y
La póliza especĆfica relacionada con suministros de medición
AsegĆŗrate de verificar las Ć”reas que hablan de los niveles y los costos asociados y determina si los costos difieren en pedidos por correo o en persona. Incluso si hay un lĆmite, a veces es posible recibir mĆ”s tiras para manejar la condición mĆ©dica al solicitar una excepción. Al solicitar una excepción, deberĆ”s documentar la cantidad de tiras reactivas que has estado utilizando.
Problemas que pueden surgir comĆŗnmente con la bomba de insulina
Requisito de apegarse a los criterios del plan: si actualmente no estĆ”s usando una bomba de insulina, las compaƱĆas de seguros generalmente te exigirĆ”n que cumplas con ciertos criterios antes de cubrir el costo de una bomba de insulina. Esto puede implicar que tu mĆ©dico complete una autorización previa o un formulario de precertificación, que incluirĆ” evidencia de la necesidad mĆ©dica de una bomba de insulina: la frecuencia de las mediciones necesarias o tus niveles de hemoglobina A1c (HbA1C). Consulta la Sección 2 para mĆ”s información. AdemĆ”s, las compaƱĆas de seguros pueden exigir que para algunos tipos de bombas, como los nuevos sistemas de pĆ”ncreas artificiales, los pacientes deben usar una bomba sin una función avanzada durante un perĆodo de tiempo antes de cambiar a la bomba mĆ”s compleja o avanzada. En este caso, es posible que tu mĆ©dico necesite proporcionar detalles del uso anterior de la bomba antes de que recibas cobertura. Las bombas de insulina tienen cobertura en una sección especial del plan de seguro conocida como la sección de equipo mĆ©dico duradero. AsegĆŗrate de revisar esta sección para asegurarte de cumplir con los criterios necesarios para recibir cobertura, y para ver si hay marcas especĆficas que estĆ”n cubiertas. Si no estĆ”s seguro de cómo estĆ” cubierta la bomba, llama a la compaƱĆa de seguros para solicitar una aclaración.
Diferencias con las bombas de parche: las bombas de parche, (como el OmnipodĀ®) que son desechables, pueden tener cobertura por el beneficio de farmacia del plan de seguro o el beneficio de equipo mĆ©dico duradero. Dado que la cobertura para estas categorĆas de beneficios puede diferir, asegĆŗrate de revisar los documentos del plan para comprender los criterios de cobertura y los costos asociados.
Suministros de la bomba: la cobertura y los costos pueden variar con los suministros (depósitos y sets de infusión) incluidos en el plan. Muchos planes te permiten hacer pedidos al fabricante, pero no todos lo hacen. Estos detalles se pueden encontrar en la sección de equipo médico duradero o en el beneficio de farmacia en el documento de póliza del plan.
La compaƱĆa que fabrica la bomba de insulina tambiĆ©n puede ayudarte a explorar cualquier dificultad del seguro que encuentres. Llamar al nĆŗmero principal de servicio al cliente (generalmente impreso en la parte posterior de la bomba de insulina) puede ponerte en contacto con una persona que estĆ© familiarizada con tu cuenta y proveedor de seguros. Consulta la sección de Ayuda con tu receta de diabetes y los costos de insulina para mĆ”s información.
Problemas de seguro que pueden surgir comĆŗnmente con el medidor continuo de glucosa (MCG)
- Requisito de apegarse a los criterios del plan: de forma similar a las bombas de insulina, si actualmente no estĆ”s utilizando un MCG pero quieres que tenga cobertura, es posible que debas cumplir ciertos criterios. PodrĆa incluir una autorización previa o certificación previa. Cuando realizas una solicitud, es Ćŗtil incluir evidencia de que un MCG es una necesidad mĆ©dica para ti. Destacar la frecuencia de las mediciones o alcanzar ciertos niveles de HbA1c podrĆan ayudar a que la solicitud sea exitosa. Consulta la sección 2 para mĆ”s información
- Suministros del MCG: la cobertura y los costos pueden variar con cada MCG y los sensores asociados incluidos en el plan de seguro. Muchos planes te permiten hacer pedidos al fabricante o distribuidor, pero no todos lo hacen. Estos detalles se pueden encontrar en la sección de equipo médico duradero o en el beneficio de farmacia en el documento de póliza del plan.
Verifica si el plan cubre un MCG y revisa los criterios que deberĆ”s cumplir para obtener esa cobertura. AdemĆ”s, verifica si puedes determinar los costos que serĆ”s responsable de pagar. Consulta el ejemplo de carta de apelaciones y excepciones que se proporciona en las secciones posteriores de esta guĆa. Si solicitas una autorización previa, generalmente hay formularios estĆ”ndar de la compaƱĆa de seguro mĆ©dico que deberĆ”s completar.
La compaƱĆa que fabrica el MCG tambiĆ©n puede ayudarte a explorar cualquier dificultad que encuentres con el seguro. Llamar al nĆŗmero principal de servicio al cliente puede ponerte en contacto con una persona que estĆ© familiarizada con tu cuenta y proveedor de seguros. Consulta la sección de Ayuda con tu receta de diabetes y los costos de insulina para mĆ”s información.
Una Ćŗltima nota importante
āNunca me di cuenta de que cada compaƱĆa de seguros y cada plan son muy diferentes. Sus contratos realmente determinan mucho de lo que cubren, especialmente cuando se trata de un dispositivo o tratamiento especĆfico. Una vez que lo entendĆ, tuvo mĆ”s sentido el por quĆ© una aseguradora le daba cobertura a un MCG, pero cuando cambiĆ© de trabajo, mi seguro le dio cobertura a otra marca. Me puse en contacto con el fabricante y pude tener acceso al colaborar directamente con ellosā.
– Paciente con diabetes Tipo 1, Texas
Si tienes dificultades para acceder al tratamiento o dispositivo de preferencia, puede ser el resultado de los acuerdos y contratos que el plan de seguro mĆ©dico tiene con fabricantes especĆficos. Cada compaƱĆa de seguros tiene contratos con ciertos fabricantes, y estos contratos pueden tener una amplia influencia en lo que puedes acceder. Puede afectar la ubicación en el nivel de formulario de los medicamentos, el precio del plan, los costos o la marca especĆfica que tiene cobertura. Por lo tanto, puedes recibir un rechazo de cobertura para el tratamiento. Si descubres que el rechazo es especĆfico para tu marca en particular de bomba, MCG o insulina, mientras que otras marcas estĆ”n cubiertas, esto probablemente se deba a un acuerdo de contratación. En este caso, puedes solicitar una excepción que requerirĆ” que el plan cubra tu opción de preferencia. Encuentra mĆ”s información y consejos Ćŗtiles en la sección āCómo solicitar una excepciónā.

LA ALIANZA JDRF ā BEYOND TYPE 1
Encuentra mĆ”s información sobre nuestros aliados en JDRF aquĆ. Presentado por la Alianza JDRF – Beyond Type 1