Problemas comunes relacionados con la insulina, las bombas de insulina, los MCG y las tiras reactivas

“Cuando ya no pude seguir usando el seguro de mis padres, elegí un nuevo plan. No me había dado cuenta de que ninguno de los planes que podía elegir tenía mi insulina cubierta a la tasa a la que estaba acostumbrado, estaba en un nivel superior, por lo que pagaba más de mi bolsillo en la farmacia. Una vez que me di cuenta, encontré una insulina en un nivel inferior que me funcionó, por lo que los costos volvieron a lo que estaba acostumbrado. La comprensión de que las diferentes insulinas son tratadas de manera diferente por mi compañía de seguros me ayudó a hacer las preguntas correctas y a recibir un tratamiento que se adapta a mi condición médica y a mi presupuesto.”
— Paciente con diabetes Tipo 1, Illinois

En esta sección hablaremos de:

• Problemas que pueden surgir comúnmente con el costo de la insulina
• Problemas que pueden surgir comúnmente con las tiras reactivas
• Problemas que pueden surgir comúnmente con la bomba de insulina
• Problemas que pueden surgir comúnmente con el Monitor Continuo de Glucosa (MCG)

Problemas frecuentes que pueden surgir con la insulina

• Problemas de nivel: los planes de seguro agrupan los medicamentos en niveles de seguro médico que determinan el acceso y el costo de los pacientes a las terapias. Puedes encontrar esta información en el “formulario de medicamentos”, una lista de medicamentos con cobertura y sus niveles asociados. Es importante saber que los planes de seguro no siempre cubren todas las insulinas disponibles, y es posible que la tuya no tenga cobertura. Deberás consultar el formulario para ver si la insulina tiene cobertura y, de ser así, en qué nivel. Es importante verificarlo, ya que puede afectar no solo la cobertura, sino también los costos de bolsillo. Generalmente, los niveles más bajos incluyen genéricos o medicamentos de preferencia, y los niveles más altos incluyen medicamentos que no son de preferencia o medicamentos de marca y terapias de especialidad. Los medicamentos de niveles más bajos también son más razonables económicamente, con costos de bolsillo más bajos que los medicamentos de niveles más altos. La compañía de seguros puede cambiar el nivel en el que se encuentra el medicamento de un año a otro. Si esto sucede, generalmente se te solicitará que pagues más por el tratamiento. Si el acceso a la insulina de preferencia no tiene cobertura, debes solicitar una excepción. Consulta más información y consejos en la sección “Cómo solicitar una excepción”.
• Diferencia de costos por tipo de farmacia: muchas veces, los costos pueden variar según cómo compres los medicamentos. Asegúrate de comprender la diferencia en los costos de los pedidos por correo o las recetas de farmacia en persona o al por menor. Si prefieres recoger los medicamentos en una tienda al por menor, puede costarte un poco más que si usaras una tienda de pedidos por correo. Si pagas más de lo que tenías contemplado, podrías considerar buscar programas de descuento que puedan compensar los costos. Algunos fabricantes de medicamentos ofrecen programas de asistencia financiera que pueden ayudar con los copagos para las personas que necesitan ayuda para pagar su tratamiento y suministros. Cada programa tiene criterios específicos que deben cumplirse para que una persona sea elegible para un programa de asistencia al paciente. Es mejor tener en cuenta que los programas de descuento pueden dar como resultado que la compra no se aplique al deducible del seguro médico. Debido a que los costos probablemente disminuirán después de que se cumpla el deducible, es mejor considerar coordinar el momento de la compra con el momento en el que se haya alcanzado el deducible, de este modo el plan de seguro compensará más de los costos.
• Coordinar las necesidades de prescripción: diferentes personas usan cantidades variables de insulina. Por ejemplo, un vial de 1,000 unidades durará solo 20 días para una persona que necesite 50 unidades por día. En este caso, la persona necesitaría asegurarse de tener una receta de más de un vial cada mes, para evitar pagar múltiples copagos por el valor de un mes de insulina. Para que la insulina sea asequible, asegúrate de planificar con anticipación para tener suficientes suministros e insulina, especialmente para cubrirse en caso de que un vial se rompa. Habla con tu médico para asegurarte de que la receta te brinde la cantidad adecuada para tus necesidades.

Problemas que pueden surgir comúnmente con las tiras reactivas

Límite de cantidad: algunos planes de seguro médico limitan la cantidad de tiras reactivas que puedes recibir durante un período de tiempo específico. Puedes averiguarlo al verificar en dos lugares:

El formulario del plan

Y

La póliza específica relacionada con suministros de medición

Asegúrate de verificar las áreas que hablan de los niveles y los costos asociados y determina si los costos difieren en pedidos por correo o en persona. Incluso si hay un límite, a veces es posible recibir más tiras para manejar la condición médica al solicitar una excepción. Al solicitar una excepción, deberás documentar la cantidad de tiras reactivas que has estado utilizando.

Problemas que pueden surgir comúnmente con la bomba de insulina

Requisito de apegarse a los criterios del plan: si actualmente no estás usando una bomba de insulina, las compañías de seguros generalmente te exigirán que cumplas con ciertos criterios antes de cubrir el costo de una bomba de insulina. Esto puede implicar que tu médico complete una autorización previa o un formulario de precertificación, que incluirá evidencia de la necesidad médica de una bomba de insulina: la frecuencia de las mediciones necesarias o tus niveles de hemoglobina A1c (HbA1C). Consulta la Sección 2 para más información. Además, las compañías de seguros pueden exigir que para algunos tipos de bombas, como los nuevos sistemas de páncreas artificiales, los pacientes deben usar una bomba sin una función avanzada durante un período de tiempo antes de cambiar a la bomba más compleja o avanzada. En este caso, es posible que tu médico necesite proporcionar detalles del uso anterior de la bomba antes de que recibas cobertura. Las bombas de insulina tienen cobertura en una sección especial del plan de seguro conocida como la sección de equipo médico duradero. Asegúrate de revisar esta sección para asegurarte de cumplir con los criterios necesarios para recibir cobertura, y para ver si hay marcas específicas que están cubiertas. Si no estás seguro de cómo está cubierta la bomba, llama a la compañía de seguros para solicitar una aclaración.

Diferencias con las bombas de parche: las bombas de parche, (como el Omnipod®) que son desechables, pueden tener cobertura por el beneficio de farmacia del plan de seguro o el beneficio de equipo médico duradero. Dado que la cobertura para estas categorías de beneficios puede diferir, asegúrate de revisar los documentos del plan para comprender los criterios de cobertura y los costos asociados.

Suministros de la bomba: la cobertura y los costos pueden variar con los suministros (depósitos y sets de infusión) incluidos en el plan. Muchos planes te permiten hacer pedidos al fabricante, pero no todos lo hacen. Estos detalles se pueden encontrar en la sección de equipo médico duradero o en el beneficio de farmacia en el documento de póliza del plan.

La compañía que fabrica la bomba de insulina también puede ayudarte a explorar cualquier dificultad del seguro que encuentres. Llamar al número principal de servicio al cliente (generalmente impreso en la parte posterior de la bomba de insulina) puede ponerte en contacto con una persona que esté familiarizada con tu cuenta y proveedor de seguros. Consulta la sección de Ayuda con tu receta de diabetes y los costos de insulina para más información.

Problemas de seguro que pueden surgir comúnmente con el medidor continuo de glucosa (MCG)

• Requisito de apegarse a los criterios del plan: de forma similar a las bombas de insulina, si actualmente no estás utilizando un MCG pero quieres que tenga cobertura, es posible que debas cumplir ciertos criterios. Podría incluir una autorización previa o certificación previa. Cuando realizas una solicitud, es útil incluir evidencia de que un MCG es una necesidad médica para ti. Destacar la frecuencia de las mediciones o alcanzar ciertos niveles de HbA1c podrían ayudar a que la solicitud sea exitosa. Consulta la sección 2 para más información
• Suministros del MCG: la cobertura y los costos pueden variar con cada MCG y los sensores asociados incluidos en el plan de seguro. Muchos planes te permiten hacer pedidos al fabricante o distribuidor, pero no todos lo hacen. Estos detalles se pueden encontrar en la sección de equipo médico duradero o en el beneficio de farmacia en el documento de póliza del plan.

Verifica si el plan cubre un MCG y revisa los criterios que deberás cumplir para obtener esa cobertura. Además, verifica si puedes determinar los costos que serás responsable de pagar. Consulta el ejemplo de carta de apelaciones y excepciones que se proporciona en las secciones posteriores de esta guía. Si solicitas una autorización previa, generalmente hay formularios estándar de la compañía de seguro médico que deberás completar.

La compañía que fabrica el MCG también puede ayudarte a explorar cualquier dificultad que encuentres con el seguro. Llamar al número principal de servicio al cliente puede ponerte en contacto con una persona que esté familiarizada con tu cuenta y proveedor de seguros. Consulta la sección de Ayuda con tu receta de diabetes y los costos de insulina para más información.

Una última nota importante

“Nunca me di cuenta de que cada compañía de seguros y cada plan son muy diferentes. Sus contratos realmente determinan mucho de lo que cubren, especialmente cuando se trata de un dispositivo o tratamiento específico. Una vez que lo entendí, tuvo más sentido el por qué una aseguradora le daba cobertura a un MCG, pero cuando cambié de trabajo, mi seguro le dio cobertura a otra marca. Me puse en contacto con el fabricante y pude tener acceso al colaborar directamente con ellos”.
– Paciente con diabetes Tipo 1, Texas

Si tienes dificultades para acceder al tratamiento o dispositivo de preferencia, puede ser el resultado de los acuerdos y contratos que el plan de seguro médico tiene con fabricantes específicos. Cada compañía de seguros tiene contratos con ciertos fabricantes, y estos contratos pueden tener una amplia influencia en lo que puedes acceder. Puede afectar la ubicación en el nivel de formulario de los medicamentos, el precio del plan, los costos o la marca específica que tiene cobertura. Por lo tanto, puedes recibir un rechazo de cobertura para el tratamiento. Si descubres que el rechazo es específico para tu marca en particular de bomba, MCG o insulina, mientras que otras marcas están cubiertas, esto probablemente se deba a un acuerdo de contratación. En este caso, puedes solicitar una excepción que requerirá que el plan cubra tu opción de preferencia. Encuentra más información y consejos útiles en la sección “Cómo solicitar una excepción”.