Terminología básica de seguros médicos

Muchos de los términos que encuentras al tratar con un seguro médico no son familiares. Si bien estos términos pueden ser confusos, cuanto mejor los comprendas, mejor preparado estarás para adquirir con éxito la cobertura y el acceso a los tratamientos adecuados para ti. “Hablar el idioma” también ayuda a evitar malentendidos y minimizar los pasos adicionales o ir de un lado a otro con la compañía de seguros. Aquí encontrarás algunos términos y definiciones clave de seguros. Comprender los significados de estos conceptos te ayudará a equiparte para abordar mejor cualquier barrera y tomar decisiones inteligentes que te beneficiarán a ti y a tu familia.

¡Cuando tuve que cambiar de plan, sentí que estaba leyendo griego! Después de leer los folletos, ¡los términos que describen lo que el seguro médico realmente cubre y no cubre, para mí, eran casi imposibles de leer! Nunca había oído hablar de muchos de esos términos antes. Sin embargo, tomarme el tiempo para comprender lo que están tratando de decir hace que sea más fácil comunicarme y, en última instancia, me ahorra tiempo al evitar la confusión entre, mi médico, yo y mi compañía de seguros”.
— Paciente con diabetes Tipo 1, Nueva York

Las definiciones en esta sección fueron desarrolladas por la JDRF (Fundación para la Investigación de la Diabetes Juvenil, por sus siglas en inglés) basado en varias referencias de seguros y representa el uso común o general del término.

Administrador de beneficios de farmacia
Un administrador de beneficios de farmacia es un administrador externo de programas de medicamentos recetados. La función del administrador de beneficios de farmacia es negociar y administrar servicios de recetas para sus clientes, que incluyen planes de seguro médico comercial, planes de empleadores autoasegurados, planes de la Parte D de Medicare, el Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales y planes de empleados del gobierno estatal. Los administrador de beneficios de farmacia son los principales responsables de desarrollar y mantener el formulario, contratar farmacias, negociar descuentos y reembolsos con los fabricantes y procesar y pagar los reclamos de medicamentos recetados.

Atención ambulatoria
La atención ambulatoria es un servicio médico provisto que no requiere pasar la noche en un centro (menos de 24 horas en el centro). Esto puede incluir servicios de rutina como chequeos o visitas a clínicas. Puede incluir procedimientos quirúrgicos menores, siempre que se te permita salir del hospital o las instalaciones el mismo día.

Atención de pacientes hospitalizados (Inpatient Care)
La atención de pacientes hospitalizados generalmente se refiere a cualquier servicio médico que requiera ingreso en un hospital o centro médico. La atención hospitalaria tiende a dirigirse a dolencias y traumas más graves que requieren uno o más días de estadía en un hospital. Las compañías de seguro médico generalmente requieren que seas admitido formalmente en un hospital para que un servicio se considere hospitalizado. Esto significa que un médico tiene que escribir una nota para dar la orden de ingreso.

Autorización previa
Autorización previa es un término utilizado por las compañías de seguro médico para describir un proceso para obtener ciertos servicios de atención médica. Antes de que una compañía de seguro médico acepte cubrir algunos servicios, puede requerir que los pacientes busquen aprobación o permiso. Muchos planes tienen formularios específicos que debes completar para que se procese la solicitud de autorización previa.

Cantidad facturada o cobros facturados
Los proveedores establecen los cobros por los diversos medicamentos, artículos y servicios que brindan, de la misma manera que un minorista establece los precios de los artículos vendidos en su tienda. Esta cantidad es la “cantidad facturada” o “cobro facturado” del proveedor y representa lo que pagarías si no tuvieras seguro. Cuando tienes seguro, la aseguradora hace una negociación de un descuento de la cantidad o cobro facturado por el proveedor, que puede protegerte de lo que de otro modo tendrías que pagar. En la explicación de los beneficios que recibes de la compañía de seguros, verás la cantidad o cobro facturado por el proveedor, generalmente seguido por la cantidad o cobro permitido que el asegurador (y tú) realmente pagan.

Cantidad permitida o cobros permitidos
Cuando las compañías de seguros contratan a un médico, hospital, farmacia o proveedor de equipos médicos para incluirlos en la red del plan, acuerdan cantidades específicas que se pagarán por los artículos o servicios prestados por esos proveedores. Esta tarifa contratada, generalmente llamada “cantidad permitida” o “cobros permitidos”, puede ser significativamente más baja de lo que cobrarían los proveedores si no tuvieras a la compañía de seguros negociando estos descuentos a tu favor. Por lo general, verás una nota de cuál es la cantidad permitida o cobro permitido en la explicación de los beneficios que recibes de la compañía de seguros, y generalmente viene después de la cantidad que factura el proveedor (que es la tarifa no negociada).

Copago
Un copago es un monto fijo, que se encuentra en los documentos de la póliza, que debes pagar por ciertos servicios médicos o medicamentos. La cantidad puede variar según el tipo de servicio. Por ejemplo, puedes tener un copago de $30 por una visita al médico, $20 por un tipo de receta y $50 por otro tipo de receta.

Coseguro
Para los planes con deducible, el coseguro es el porcentaje que tú, como paciente, debes pagar por un servicio médico después de haber alcanzado el deducible. Para calcular el coseguro de un servicio, necesitarás saber cuánto en total se te cobrará por el servicio. Luego, calculas el porcentaje de ese costo total para determinar cuánto eres responsable de pagar. Por ejemplo, si el plan tiene un coseguro del 20 por ciento y has alcanzado el deducible, un servicio médico que cuesta $1,000 requerirá que pagues $200. Los costos pueden variar según el hospital o instalación y ubicación, por lo que es importante saber si la póliza tiene coseguro. Si es así, debes estar preparado para pagar la cantidad requerida. El coseguro se ha vuelto cada vez más común en los últimos años.

Costos de bolsillo
Si tienes seguro médico, pagas una cantidad fija cada mes llamada prima. Cualquier costo adicional que no esté cubierto por el seguro cuando visites al médico, hospital o farmacia son gastos de bolsillo. Los ejemplos de costos de bolsillo incluyen copagos, coseguros y deducibles.

Costo de bolsillo máximo
Pueden haber límites sobre la cantidad que un paciente es responsable de pagar de su bolsillo, determinados por cada asegurador. Un costo de bolsillo máximo es el monto total que pagarás antes de que el seguro médico comience a pagar el 100 por ciento del costo de los servicios dentro de la red. Este límite nunca incluye la prima mensual o los servicios que el plan no cubre. Los planes de seguro cuentan todos los copagos, deducibles y coseguros dentro de la red para este límite.

Cuenta de ahorros para la salud
Una cuenta de ahorros para la salud es un tipo especial de cuenta de ahorros que está diseñada para combinarse generalmente con un plan de salud con deducibles altos (ver Plan de salud con deducibles altos a continuación) para ayudarte a ahorrar para gastos médicos que el plan de salud con deducibles altos no cubre. Con este tipo de cuenta, tú (junto con tu empleador, en algunos casos) puedes hacer contribuciones hasta un máximo de $3,400 por una persona o $6,750 por una familia en 2017 (el límite de las contribuciones cambia cada año) y $1,000 adicionales para adultos mayores de 55 años. Puedes gastar fondos guardados en una cuenta de ahorros para la salud solo en gastos médicos calificados. Cualquier dinero en una cuenta de ahorros para la salud al final del año puede permanecer en la cuenta, lo que significa que si no lo gastas, puedes acumular ahorros libres de impuestos con el tiempo para usarlos en gastos de salud. El IRS tiene una lista de gastos permitidos para los que se pueden usar los fondos de la cuenta de ahorros para la salud, así que asegúrate de verificar eso antes de usar los fondos.

Cuenta de gastos flexible
Una cuenta de gastos flexible es un tipo especial de cuenta utilizada para pagar los gastos de salud. Con este tipo de cuenta, tú (junto con tu empleador, en algunos casos) puedes hacer contribuciones hasta un máximo de $2650 en 2018 (el límite de las contribuciones cambia cada año). Tú decides con cuánto contribuirás al comienzo del año y no puedes cambiarlo a partir de entonces. El dinero en una cuenta de gastos flexible se carga por adelantado, lo que significa que puedes usar el monto total inmediatamente al comienzo del año, aunque la cantidad total aún no se haya retenido de tu cheque de pago. Debes usar los fondos en la cuenta de gastos flexible durante el año calendario (algunos empleadores te permiten usar fondos de años anteriores hasta marzo del año siguiente), o perderás los fondos. Solo puedes usar los fondos en gastos permitidos definidos por IRS (Servicio de Impuestos Internos por sus siglas en inglés), así que asegúrate de verificar que tus gastos califiquen.

Deducible
El deducible anual es la cantidad que debes pagar por los servicios médicos antes de que el plan de seguro médico comience a pagar. Por ejemplo, si el deducible es de $1,000, el plan no pagará nada en un año determinado hasta que hayas gastado $1,000 en servicios, dispositivos o medicamentos cubiertos. Dependiendo del plan, se incluyen diferentes tipos de servicios en los gastos que cuentan para el monto deducible. Además, algunos servicios, incluyendo los servicios preventivos, pueden estar cubiertos antes de que gastes el monto deducible. Asegúrate de verificar el plan para obtener esos detalles específicos antes de programar citas.

Dentro de la red (In-Network)
Los médicos, hospitales, laboratorios, clínicas e instalaciones dentro de la red trabajan con el plan de seguro médico y mantienen un contrato por sus servicios para brindarte atención a un precio negociado. Pagarás menos por los servicios prestados por un proveedor de salud dentro de la red que por uno fuera de la red. Y algunos planes de seguro médico no pagarán en absoluto los servicios fuera de la red.

Formulario (también conocido como lista de medicamentos)
Un formulario es una lista de medicamentos recetados, tanto genéricos como de marca, cubiertos por el plan de seguro. Los medicamentos recetados se agrupan en niveles, y el nivel en el que se encuentra el medicamento determina tu parte del costo. El Nivel 1 generalmente cubre medicamentos genéricos, lo que lo convierte en el nivel de menor costo. Los niveles más altos cubren medicamentos de marca de preferencia y que no son de preferencia a un costo más alto para ti. Si tu medicamento no está incluido en un nivel del formulario, no tiene cobertura por un plan.

Health Maintenance Organization o HMO (Organización de Mantenimiento de Salud)
Una Organización de Mantenimiento de Salud (HMO, por sus siglas en inglés) es el tipo de plan de seguro con la red de proveedores más restringida. En un seguro de HMO, casi siempre se requiere que primero veas a un médico de atención primaria y recibas una referencia antes de poder ver a un especialista. Es posible que un plan de seguro de HMO no cubra tus costos médicos si consultas a un médico que está fuera de la red.

Lista de medicamentos preventivos
Una lista de medicamentos preventivos es una lista de medicamentos que el plan de seguro médico clasifica como no sujetos al deducible. A diferencia de otros servicios, que deberás pagar de tu bolsillo hasta que alcances el deducible, el plan cubre estos medicamentos incluso antes de que se cumpla el deducible.

Medicamento genérico
Un medicamento genérico es un medicamento recetado que tiene la misma fórmula de ingrediente activo que un medicamento de marca. Los genéricos llegan al mercado después de que caducan las patentes de un medicamento de marca, y generalmente cuestan menos. La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés) certifica que son tan seguros y efectivos como los medicamentos de marca.

Necesidad médica
Cuando una compañía de seguros decide si cubrir un medicamento o servicio, considera si ese servicio es médicamente necesario. Esto significa que el servicio en realidad está tratando una afección o enfermedad de acuerdo con las pautas clínicas. Los servicios de atención médica se definen como médicamente necesarios (o que son una necesidad médica) si un médico normalmente proporcionaría esos servicios a un paciente con el propósito de evaluar, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión o enfermedad o sus síntomas, y si:

• Están en acuerdo con los estándares generalmente aceptados de práctica médica.
• Son clínicamente apropiados en términos de tipo, frecuencia, extensión, sitio y duración.
• Son considerados efectivos para la enfermedad, lesión o enfermedad del paciente.
• No son principalmente para la conveniencia del paciente o médico.
• No son más costosos que los servicios alternativos que tienen al menos la misma probabilidad de producir resultados terapéuticos o diagnósticos equivalentes para la enfermedad, lesión o enfermedad del paciente.

Organización de Proveedores Exclusivos (EPO, por sus siglas en inglés)
Una Organización de Proveedores Exclusivos es un tipo de plan de seguro con menos proveedores de donde elegir. Puedes elegir tu médico de atención primaria o un especialista que desees ver en una lista más pequeña que la que se encuentra en una red de Organización de Proveedores Preferidos [Ver Organización de Proveedores Preferidos, a continuación]. Puede ser que un plan de seguro médico de Organización de Proveedores Exclusivos no cubra tus costos médicos si consultas a un médico que está fuera de la red.

Organización de proveedores de preferencia
Una organización de proveedores de preferencia es un tipo de plan de seguro con una red más amplia de médicos. Si estás en una organización de proveedores de preferencia, puedes elegir un médico que quieras ver de una lista más grande de médicos de atención primaria y especialistas. Una organización de proveedores de preferencia puede cubrir algunos costos si ves a un proveedor fuera de la red, pero pagarás más por verlos.

Plan de salud con deducibles altos (HDHP, por sus siglas en inglés)
Un plan de salud con deducibles altos, o HDHP, es un tipo de plan de seguro con un deducible más alto que los planes de seguro tradicionales. La prima mensual generalmente es más baja, pero pagas más de los costos de atención médica cuando buscas atención antes de alcanzar el deducible. Una vez que hayas alcanzado el deducible, la compañía de seguros será responsable del pago de los servicios médicos restantes. Los planes de salud con deducibles altos frecuentemente se combinan con una cuenta de ahorros para la salud, que te permite pagar ciertos gastos médicos con dinero exento de impuestos federales.

Prima
Tu prima mensual es el monto que pagas para mantener la membresía en el plan de seguro todos los meses. La pagas incluso si no utilizas los servicios de atención médica en un mes en particular. Debido a que los contratos de seguro médico duran un año, la prima mensual multiplicada por 12 meses es la cantidad mínima que gastarás en un año determinado

Reclamo
Un reclamo es una solicitud de pago que tú o tu médico presentan a la compañía de seguro médico cuando recibes atención o servicios. La compañía de seguros revisa la validez del reclamo y luego te paga a ti o a tu médico. Si tú presentas el reclamo, generalmente se te reembolsará, mientras que si tu médico lo hace, se le pagará a él.

Solicitud de excepción
Una solicitud de excepción es una solicitud por escrito para que la compañía de seguro médico cubra el medicamento, dispositivo o servicio que necesitas según lo recomendado por tu médico. Se debe enviar una solicitud de excepción antes de recibir el medicamento, dispositivo o servicio.

Tarjeta de descuento para medicamentos, también conocida como tarjeta de descuento para medicamentos recetados (Medication Discount Card o, prescription o drug discount card))

 

Las tarjetas de descuento para medicamentos son una forma de ayudarte a reducir los costos de medicamentos recetados. Las compañías que ofrecen estas tarjetas ofrecen descuentos en cualquier medicamento aprobado por la FDA al aprovechar el poder de las compras grupales para ayudar a negociar costos más bajos para sus clientes. Cada programa lo maneja de diferentes maneras, y el programa puede tener restricciones sobre las farmacias que usas. Los costos de los medicamentos también pueden variar según cómo los recibas, si vas a una farmacia local o si los recibes por correo, así que asegúrate de verificar esos detalles antes de usar una tarjeta de descuento. Además, debes tener en cuenta que las cantidades con descuento que pagas por estos medicamentos pueden no contar para el deducible si estás asegurado. Por lo general, una vez que alcanzas tu deducible, los costos pueden disminuir, por lo que puede ser una ventaja pagar el deducible primero.

Tratamiento en investigación
Los tratamientos o medicamentos en investigación son aquellos que se encuentran actualmente en revisión en un estudio clínico. Los estudios clínicos, o ensayos, son parte del proceso por el cual las nuevas terapias reciben la aprobación de la FDA. Tu médico puede sugerirte que participes en un estudio clínico como opción de tratamiento. Pregúntale al médico sobre los estudios clínicos actuales que pueden ser apropiados para tu situación. El seguro generalmente no cubre los costos relacionados con los tratamientos de investigación.