¿Cómo Recibir Autorizaciones Previas?

ā€œĀ”La primera vez que tuve que recibir una autorización previa, estaba muy confundido! Pensaba que cuando mi mĆ©dico que me daba una receta, eso era una autorización. Francamente, el papeleo me intimidaba. Ahora, sĆ© que solo requerĆ­a unos pasos adicionales. Lo pongo en mi lista de tareas y hago un paso al dĆ­a para que no se vuelva abrumadorā€.
—Paciente con diabetes Tipo 1, Indiana

En esta sección hablaremos de:

¿Qué es una autorización previa?

Una autorización previa, a veces denominada ā€œpreautorizaciónā€, es un requisito de la compaƱƭa de seguros mĆ©dicos para que tu mĆ©dico reciba la aprobación del plan antes de cubrir los costos de un medicamento, dispositivo mĆ©dico o procedimiento especĆ­fico. Muchas veces, esto implica que tu mĆ©dico debe completar un formulario para informar a la compaƱƭa de seguros por quĆ© la insulina, la bomba de insulina o el medidor continuo de glucosa (MCG) que te recetó es mĆ©dicamente necesario. La compaƱƭa de seguros contarĆ” con algunos requisitos que deben cumplirse antes de que acepte cubrir el artĆ­culo o tratamiento especĆ­fico.

¿Por qué es importante comprender las autorizaciones previas?

Es útil comprender los pasos que debes seguir para tener acceso a la cobertura de las recetas y los tratamientos que utilizas para ayudar a manejar tu diabetes Tipo 1. Cada plan es diferente, por lo tanto, si bien un plan de seguro médico tal vez no requiera una autorización previa para el tratamiento, puede ser que otro plan, incluso uno de la misma compañía de seguros, sí lo requiera. Revisa los documentos de la póliza del plan de seguro antes de comenzar el proceso para comprender si se requiere una autorización previa. AdemÔs, el contenido exacto de la solicitud de autorización previa puede variar de un punto a otro. Por ejemplo, recibir autorización previa para una bomba de insulina puede implicar proporcionar información diferente a la que se necesitaría para recibir una autorización previa para un medidor continuo de glucosa.

¿Cómo recibo autorización previa para un medicamento?

Los pasos que se presentan a continuación son los puntos principales en el proceso de autorización previa. Cada plan tiene una forma ligeramente diferente de hacerlo, así que asegúrate de consultar con la compañía de seguros para recibir mÔs información.

      1. Consulta los documentos y el formulario de la póliza del plan para ver si alguno de tus tratamientos requiere una autorización previa. Puedes encontrarlos en el sitio web del plan. Si tienes cobertura de Medicare, consulta el manual Medicare & You para recibir mÔs información.

      1. Si se necesita autorización previa, ten claro cuÔl es el proceso para enviarla y consigue los formularios necesarios para la autorización previa. Esta información generalmente se encuentra en el sitio web del plan, o puedes llamar al número de servicios para miembros que se encuentra en el reverso de la tarjeta de seguro.

      1. Debido a que el consultorio de tu médico es responsable de enviar las autorizaciones previas, serÔ importante que trabajes en colaboración  con él, o con el miembro del personal de la oficina del médico designado para manejar las autorizaciones previas, para asegurarte de que tenga toda la información necesaria.

      1. Asegúrate de que la solicitud de autorización previa se envíe de acuerdo con las pautas del plan, y verifica que cumplas con todos los requisitos antes de enviarla.

    1. Una vez que se envía la solicitud, la compañía de seguros puede aprobarla o rechazarla. Si se aprueba, podrÔs recibir el tratamiento solicitado. Ten en cuenta que la carta de aprobación puede incluir reglas sobre cómo recibir la atención. Si es así, deberÔs cumplir con esos términos para tener cobertura.

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    Si la solicitud es rechazada, debes planear apelar la decisión. En la Sección 5 se proporciona mÔs información sobre el proceso de apelaciones.

    Consejos útiles sobre cómo las personas con diabetes pueden recibir autorización previa exitosamente:

    Trabajando en equipo

    Toma un rol activo y trabaja en estrecha colaboración con tu médico o el contacto en el consultorio para asegurarte de que tengan la información necesaria. También necesitarÔn fechas clave para enviar las solicitudes, así que asegúrate de compartir esa información también.

      • Identifica quiĆ©n maneja las autorizaciones previas en el consultorio de tu mĆ©dico. Tener una buena relación con el representante puede ayudar a crear un proceso mĆ”s fluido para que se apruebe la solicitud.

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      • PregĆŗntale a tu mĆ©dico por historias de Ć©xito de pacientes que hayan hecho solicitudes similares. Esta información podrĆ­a ayudar a guiarte en cómo desarrollar la solicitud.

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      • Alguien en el consultorio de tu mĆ©dico probablemente tenga un proceso de autorización previa existente y conozca los pasos que normalmente deben seguirse. Estos detalles podrĆ­an ser Ćŗtiles para comprender los próximos pasos y conocer tus probabilidades de Ć©xito.

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      • El equipo de tu mĆ©dico puede tener un enfoque que utiliza para demostrar la necesidad mĆ©dica de un tratamiento. Trabajen en equipo para incluir información que compruebe cómo el medicamento o el tratamiento son mĆ©dicamente necesarios para manejar con Ć©xito tu diabetes Tipo 1. Una solicitud rechazada puede tener implicaciones problemĆ”ticas directas para un paciente. Esto podrĆ­a incluir no poder cumplir con las nuevas pautas de tratamiento o tener que pagar un medicamento de tu bolsillo. Cambiar la medicina puede llevarte a necesitar tratamientos aĆŗn mĆ”s caros y visitas a la sala de emergencias. Estos puntos pueden ayudarte a demostrar por quĆ© el medicamento o tratamiento deseado debe tener cobertura.

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      • Ten en cuenta que, a veces, el consultorio de tu mĆ©dico deberĆ” trabajar con un proveedor que tenga un contrato con el fabricante del medicamento.

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    • Y, por Ćŗltimo, es probable que tu mĆ©dico sepa cuĆ”les son los próximos pasos apropiados que debes tomar si la compaƱƭa de seguros rechaza la solicitud. TambiĆ©n podrĆ­a saber de formas en las que te puede ayudar a que se revierta la decisión.

    SĆ© exhaustivo

      • AsegĆŗrate de que el formulario de autorización previa estĆ© completo antes de enviarlo. Se niegan muchas autorizaciones previas porque el formulario no se completa correctamente o en su totalidad.

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      • Cuando hables con los representantes del seguro, recuerda tomar notas que incluyan la fecha, la hora, el nĆŗmero al que llamaste, el nombre del representante y el resultado de la llamada. Es importante tener tantos detalles como sea posible si necesitas hacer un seguimiento con preguntas o necesidades adicionales.

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      • Revisa el formulario de autorización previa antes de reunirte con tu mĆ©dico para asegurarte de saber cuĆ”les son los criterios e información necesarios para completar el formulario. Si tienes información mĆ©dica de otro mĆ©dico que estĆ©s utilizando para respaldar la solicitud, como un resultado de laboratorio, asegĆŗrate de llevarla contigo.

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    • Una vez que se te notifique que la autorización previa ha sido aprobada, mantĆ©n un registro de la fecha de vencimiento y recuerda comenzar el proceso de conseguir una nueva al menos un mes antes de su vencimiento.

    AsegĆŗrate de hacer las cosas a su debido tiempo

      • Comienza el proceso temprano. Esto te ayudarĆ” a evitar un retraso en el medicamento o el tratamiento.

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      • Ten en cuenta las fechas clave de cuĆ”ndo debes enviar la información. Con frecuencia, las compaƱƭas de seguros tienen plazos estrictos para las autorizaciones previas. Generalmente, las compaƱƭas de seguros tienen expectativas especĆ­ficas sobre cuĆ”ndo debe enviarse la información, y es importante saber cuales son esas fechas clave.

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      • Es probable que haya un proceso de aprobación acelerado si tu necesidad es urgente o apremiante. Consulta los documentos del plan o habla con un representante de servicios para miembros o con el personal del consultorio de tu mĆ©dico para averiguar quĆ© se necesita para recibir una aprobación expedita.

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    • Las compaƱƭas de seguros a veces autorizan un suministro a corto plazo (p. ej., de tres dĆ­as a una semana) de una receta mientras se procesa una autorización previa. No dudes en preguntar si necesitas un suministro a corto plazo.

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