¿Cómo Recibir Autorizaciones Previas?
āĀ”La primera vez que tuve que recibir una autorización previa, estaba muy confundido! Pensaba que cuando mi mĆ©dico que me daba una receta, eso era una autorización. Francamente, el papeleo me intimidaba. Ahora, sĆ© que solo requerĆa unos pasos adicionales. Lo pongo en mi lista de tareas y hago un paso al dĆa para que no se vuelva abrumadorā.
āPaciente con diabetes Tipo 1, Indiana
En esta sección hablaremos de:
- ¿Qué es una autorización previa?
- ĀæCómo se envĆa una autorización previa ?
- Consejos útiles sobre cómo las personas con diabetes pueden recibir una autorización previa con éxito
¿Qué es una autorización previa?
Una autorización previa, a veces denominada āpreautorizaciónā, es un requisito de la compaƱĆa de seguros mĆ©dicos para que tu mĆ©dico reciba la aprobación del plan antes de cubrir los costos de un medicamento, dispositivo mĆ©dico o procedimiento especĆfico. Muchas veces, esto implica que tu mĆ©dico debe completar un formulario para informar a la compaƱĆa de seguros por quĆ© la insulina, la bomba de insulina o el medidor continuo de glucosa (MCG) que te recetó es mĆ©dicamente necesario. La compaƱĆa de seguros contarĆ” con algunos requisitos que deben cumplirse antes de que acepte cubrir el artĆculo o tratamiento especĆfico.
¿Por qué es importante comprender las autorizaciones previas?
Es Ćŗtil comprender los pasos que debes seguir para tener acceso a la cobertura de las recetas y los tratamientos que utilizas para ayudar a manejar tu diabetes Tipo 1. Cada plan es diferente, por lo tanto, si bien un plan de seguro mĆ©dico tal vez no requiera una autorización previa para el tratamiento, puede ser que otro plan, incluso uno de la misma compaƱĆa de seguros, sĆ lo requiera. Revisa los documentos de la póliza del plan de seguro antes de comenzar el proceso para comprender si se requiere una autorización previa. AdemĆ”s, el contenido exacto de la solicitud de autorización previa puede variar de un punto a otro. Por ejemplo, recibir autorización previa para una bomba de insulina puede implicar proporcionar información diferente a la que se necesitarĆa para recibir una autorización previa para un medidor continuo de glucosa.
¿Cómo recibo autorización previa para un medicamento?
Los pasos que se presentan a continuación son los puntos principales en el proceso de autorización previa. Cada plan tiene una forma ligeramente diferente de hacerlo, asĆ que asegĆŗrate de consultar con la compaƱĆa de seguros para recibir mĆ”s información.
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- Consulta los documentos y el formulario de la póliza del plan para ver si alguno de tus tratamientos requiere una autorización previa. Puedes encontrarlos en el sitio web del plan. Si tienes cobertura de Medicare, consulta el manual Medicare & You para recibir mÔs información.
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- Si se necesita autorización previa, ten claro cuÔl es el proceso para enviarla y consigue los formularios necesarios para la autorización previa. Esta información generalmente se encuentra en el sitio web del plan, o puedes llamar al número de servicios para miembros que se encuentra en el reverso de la tarjeta de seguro.
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- Debido a que el consultorio de tu médico es responsable de enviar las autorizaciones previas, serÔ importante que trabajes en colaboración con él, o con el miembro del personal de la oficina del médico designado para manejar las autorizaciones previas, para asegurarte de que tenga toda la información necesaria.
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- AsegĆŗrate de que la solicitud de autorización previa se envĆe de acuerdo con las pautas del plan, y verifica que cumplas con todos los requisitos antes de enviarla.
- Una vez que se envĆa la solicitud, la compaƱĆa de seguros puede aprobarla o rechazarla. Si se aprueba, podrĆ”s recibir el tratamiento solicitado. Ten en cuenta que la carta de aprobación puede incluir reglas sobre cómo recibir la atención. Si es asĆ, deberĆ”s cumplir con esos tĆ©rminos para tener cobertura.
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Si la solicitud es rechazada, debes planear apelar la decisión. En la Sección 5 se proporciona mÔs información sobre el proceso de apelaciones.Consejos útiles sobre cómo las personas con diabetes pueden recibir autorización previa exitosamente:
Trabajando en equipo
Toma un rol activo y trabaja en estrecha colaboración con tu médico o el contacto en el consultorio para asegurarte de que tengan la información necesaria. También necesitarÔn fechas clave para enviar las solicitudes, asà que asegúrate de compartir esa información también.
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- Identifica quién maneja las autorizaciones previas en el consultorio de tu médico. Tener una buena relación con el representante puede ayudar a crear un proceso mÔs fluido para que se apruebe la solicitud.
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- PregĆŗntale a tu mĆ©dico por historias de Ć©xito de pacientes que hayan hecho solicitudes similares. Esta información podrĆa ayudar a guiarte en cómo desarrollar la solicitud.
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- Alguien en el consultorio de tu mĆ©dico probablemente tenga un proceso de autorización previa existente y conozca los pasos que normalmente deben seguirse. Estos detalles podrĆan ser Ćŗtiles para comprender los próximos pasos y conocer tus probabilidades de Ć©xito.
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- El equipo de tu mĆ©dico puede tener un enfoque que utiliza para demostrar la necesidad mĆ©dica de un tratamiento. Trabajen en equipo para incluir información que compruebe cómo el medicamento o el tratamiento son mĆ©dicamente necesarios para manejar con Ć©xito tu diabetes Tipo 1. Una solicitud rechazada puede tener implicaciones problemĆ”ticas directas para un paciente. Esto podrĆa incluir no poder cumplir con las nuevas pautas de tratamiento o tener que pagar un medicamento de tu bolsillo. Cambiar la medicina puede llevarte a necesitar tratamientos aĆŗn mĆ”s caros y visitas a la sala de emergencias. Estos puntos pueden ayudarte a demostrar por quĆ© el medicamento o tratamiento deseado debe tener cobertura.
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- Ten en cuenta que, a veces, el consultorio de tu mƩdico deberƔ trabajar con un proveedor que tenga un contrato con el fabricante del medicamento.
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- Y, por Ćŗltimo, es probable que tu mĆ©dico sepa cuĆ”les son los próximos pasos apropiados que debes tomar si la compaƱĆa de seguros rechaza la solicitud. TambiĆ©n podrĆa saber de formas en las que te puede ayudar a que se revierta la decisión.
SĆ© exhaustivo
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- Asegúrate de que el formulario de autorización previa esté completo antes de enviarlo. Se niegan muchas autorizaciones previas porque el formulario no se completa correctamente o en su totalidad.
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- Cuando hables con los representantes del seguro, recuerda tomar notas que incluyan la fecha, la hora, el nĆŗmero al que llamaste, el nombre del representante y el resultado de la llamada. Es importante tener tantos detalles como sea posible si necesitas hacer un seguimiento con preguntas o necesidades adicionales.
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- Revisa el formulario de autorización previa antes de reunirte con tu médico para asegurarte de saber cuÔles son los criterios e información necesarios para completar el formulario. Si tienes información médica de otro médico que estés utilizando para respaldar la solicitud, como un resultado de laboratorio, asegúrate de llevarla contigo.
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- Para complementar el formulario, considera proporcionar datos o evidencias adicionales, como resultados de laboratorio que cumplan con los criterios o artĆculos publicados revisados āāpor pares que respalden la solicitud. TambiĆ©n puedes buscar artĆculos tĆŗ mismo utilizando la base de datos PubMed y otras fuentes en lĆnea. AdemĆ”s, puedes citar información relevante o pautas clĆnicas que respalden la solicitud, como puntos de la Asociación Estadounidense de Endocrinólogos ClĆnicos, la Asociación Estadounidense de Diabetes y la Sociedad Endocrina.
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- Una vez que se te notifique que la autorización previa ha sido aprobada, mantén un registro de la fecha de vencimiento y recuerda comenzar el proceso de conseguir una nueva al menos un mes antes de su vencimiento.
AsegĆŗrate de hacer las cosas a su debido tiempo
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- Comienza el proceso temprano. Esto te ayudarĆ” a evitar un retraso en el medicamento o el tratamiento.
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- Ten en cuenta las fechas clave de cuĆ”ndo debes enviar la información. Con frecuencia, las compaƱĆas de seguros tienen plazos estrictos para las autorizaciones previas. Generalmente, las compaƱĆas de seguros tienen expectativas especĆficas sobre cuĆ”ndo debe enviarse la información, y es importante saber cuales son esas fechas clave.
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- Es probable que haya un proceso de aprobación acelerado si tu necesidad es urgente o apremiante. Consulta los documentos del plan o habla con un representante de servicios para miembros o con el personal del consultorio de tu médico para averiguar qué se necesita para recibir una aprobación expedita.
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- Las compaƱĆas de seguros a veces autorizan un suministro a corto plazo (p. ej., de tres dĆas a una semana) de una receta mientras se procesa una autorización previa. No dudes en preguntar si necesitas un suministro a corto plazo.
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